PMMA proibido para fins estéticos: o que muda para pacientes, dentistas e para a perícia

O PMMA é um preenchedor definitivo formado por microesferas de polímero suspensas em um veículo, como colágeno, metilcelulose ou ácido hialurônico. O veículo é absorvido, mas as microesferas permanecem nos tecidos para sempre.

No caso do produto comercializado como Artecoll, por exemplo, as microesferas medem de 30 a 40 micrômetros. Esse tamanho impede que o organismo as elimine: os macrófagos não conseguem fagocitá-las, e o tecido responde envolvendo o material em fibrose.

É essa reação que dá o volume desejado, e é também ela que, anos depois, pode se transformar em complicação. A Anvisa classifica o PMMA como produto para saúde de classe de risco IV, a categoria mais alta.

Uma série brasileira de 209 casos de complicações por PMMA na face, publicada na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, encontrou granuloma em 135 pacientes, edema em 120 e inflamação em 78. O tempo mediano entre a primeira aplicação e o início da complicação foi de 71 meses, quase seis anos.

Uma revisão de 20 anos de literatura reuniu 587 casos de complicações relacionadas ao PMMA, 64% deles no Brasil. Entre os casos graves estavam insuficiência renal, hipercalcemia, choque séptico, infecções e necrose de tecidos.

O PMMA também pode migrar do local de aplicação. A literatura descreve três caminhos: a via sanguínea, por injeção acidental em vaso; a via linfática; e o transporte das microesferas por células de defesa até os linfonodos.

Para a perícia, essa latência é o centro do problema. Entre a aplicação e o processo, o paciente pode ter feito outros procedimentos, com outros produtos e outros profissionais. O prontuário da época, quando existe, muitas vezes não registra o produto, o lote ou o volume aplicado.

Não existe um exame simples que diga, com segurança, “aqui há PMMA”. O diagnóstico das complicações costuma combinar a história do paciente, o exame clínico e exames de imagem como ultrassom, tomografia e ressonância magnética. Cada um tem limites:

• Exame clínico: um granuloma por preenchedor pode ser confundido com cisto, tumor de glândula salivar ou outras lesões de partes moles, especialmente nos lábios.
• Ultrassom: é útil para localizar granulomas, mas depende muito da experiência de quem examina, não tem critérios consolidados para diagnosticar reações inflamatórias e pode não ter pontos de referência anatômicos claros.
• Ressonância magnética: ajuda a mapear a extensão das lesões, mas a aparência na imagem varia conforme o tipo de preenchedor. Ela mostra a reação do tecido, não a “assinatura” de um produto específico.
• Biópsia: o exame histológico confirma a reação de corpo estranho e pode mostrar as microesferas. Mas exige retirar tecido da face, e uma amostra negativa não exclui o material, já que ele pode estar em outro ponto ou ter migrado.

Na prática, a identificação do PMMA depende de reunir peças: prontuário, notas fiscais, fotos antigas, relato do paciente e achados de imagem. A perícia precisa dizer com clareza o que está comprovado e o que é apenas compatível com PMMA.

O PMMA não tem antídoto. Diferente do ácido hialurônico, que pode ser dissolvido com hialuronidase, não há substância capaz de desfazer as microesferas.

Como o material se integra ao tecido ao redor, retirá-lo isoladamente é muito difícil. Diante de granulomas, inflamação crônica, fibrose ou infecção com biofilme, a revisão da Revista Brasileira de Cirurgia Plástica aponta que a única saída costuma ser a cirurgia, retirando o PMMA junto com tecido saudável vizinho, o que deixa sequelas permanentes.

Mesmo a cirurgia raramente é completa. O cirurgião precisa poupar nervos, como os ramos do nervo facial, e evitar criar uma nova deformidade de contorno. Por isso, muitas vezes só parte do material é retirada. Técnicas como laser intralesional e ondas acústicas vêm sendo estudadas para facilitar a remoção, mas não resolvem o problema de forma previsível.

Para o processo, isso tem uma consequência direta: na maioria dos casos, o dano não pode ser simplesmente desfeito. A discussão passa a ser medir a sequela que fica e estimar o que um tratamento pode, de fato, melhorar.

Se a presença do material é difícil de provar e a remoção é incerta, a consequência estética e funcional pode ser medida com objetividade. É aqui que a tecnologia pericial faz diferença. Na Zaideman & Velasco, estes exames são feitos na mesma sessão do exame pericial:

• Escaneamento facial 3D: gera um modelo tridimensional da face, sem radiação. Permite medir em milímetros e em volume os nódulos, depressões e deformidades de contorno, e comparar o lado afetado com o lado sadio.
• Mapa de assimetrias: a sobreposição do modelo 3D com sua imagem espelhada mostra, em mapa de cores, onde e quanto a face difere entre os lados. A diferença deixa de ser uma impressão visual e vira um número.
• Acompanhamento da evolução: exames 3D repetidos em datas diferentes mostram se a lesão está crescendo, estável ou regredindo com o tratamento. Estudos com estereofotogrametria mostram boa confiabilidade dessas medições de volume facial.
• Análise multiespectral da pele (Meicet Skin Analyser): documenta eritema, alterações vasculares, pigmentação, cicatrizes e textura da pele sobre a área afetada, com luz polarizada e ultravioleta. Alterações que a fotografia comum não mostra passam a ter registro e extensão.
• Fotografia forense padronizada: registra a face com posição, iluminação e escala controladas, para comparação com fotos anteriores do próprio paciente.

Quando a identificação do material exige ultrassom especializado, ressonância ou biópsia, o perito pode indicar esses exames e interpretar os laudos dentro do conjunto de provas. O laudo final separa três coisas: o dano medido, o que é compatível com PMMA e o que está efetivamente comprovado.

Em ações envolvendo PMMA, perguntas bem formuladas evitam um laudo genérico. Alguns exemplos:

1. Há elementos técnicos que permitam afirmar que o produto aplicado foi PMMA? Quais são eles e qual o seu grau de certeza?
2. O periciando realizou outros procedimentos com preenchedores na mesma região, antes ou depois?
3. Qual a extensão do dano estético, medida em milímetros, volume e assimetria entre os lados da face?
4. Há alterações na pele sobre a área tratada, como eritema, pigmentação ou cicatriz? Qual a sua extensão?
5. O quadro é estável ou está em evolução?
6. A remoção total do material é tecnicamente viável? Quais os riscos e as sequelas esperadas?
7. O uso do produto, à época, respeitava as indicações do registro na Anvisa e as normas profissionais vigentes?

• Para advogados: reúnam prontuário, termo de consentimento, notas fiscais e fotos de antes e depois. O quesito sobre a identificação do produto é tão importante quanto o quesito sobre o dano.
• Para pacientes: guardem todos os registros e fotografem a evolução da lesão com regularidade. Não esperem o quadro piorar para buscar avaliação.
• Para cirurgiões-dentistas: um prontuário com produto, lote, volume e área de aplicação é a melhor defesa. A responsabilidade é analisada à luz das normas vigentes na data do procedimento, mas, desde a Resolução CFO-297/2026, o uso estético do PMMA é vedado ao dentista.